慢性病综合防控事关千家万户，是落实健康中国行动、推进健康郑州建设的重要抓手。

市政协日前召开双月协商座谈会，政协委员、智库成员、特邀专家及市直有关部门负责同志汇聚一堂，围绕“加强慢性病综合防控力度，推进健康郑州建设”进行协商议政。

务实建言

构建中西医协同慢病共管体系

市政协委员 王永汉

当前我市慢病防控虽取得阶段性成效，但面对群众日益增长的多元化健康需求，仍存在机制、标准、人才、医保等方面堵点，亟须构建规范化的中西医协同慢病共管体系。

围绕推进医防融合、中西医协同慢病共管，建议由市卫生健康委联合市中医药管理部门，针对高血压、糖尿病、脑卒中后遗症、慢阻肺、骨关节病五大慢病，组织中西医专家编制郑州市中西医协同慢病管理规范、服务流程与疗效评价标准。选取高新区、中原区开展试点，建设示范基地，支持有条件医疗机构打造中西医协同慢病共管示范中心，承担培训、病例示范职能，形成可复制推广的运行范式。

破除医防数据壁垒，建设全域互联互通智慧慢病管理平台，实现筛查、诊疗、随访数据实时流转。建立“专科医师+公卫医师+家庭医生”线上协同工作机制，落实慢病红黄绿风险分级管控。依托平台开展线上健康指导、中医体质随访、远程复诊，打通“筛查—确诊—治疗—康复—长期管理”全流程闭环。建强基层服务网底，深化医保支付改革，创新多层次科普宣教。建立卫生健康、中医药、疾控、医保多部门联席会议制度，定期协调解决体系建设中的现实堵点。对试点地区开展动态评估，及时优化管理规范与运行模式，将成熟试点经验向全市逐步推广，保障各项政策落地见效。

探索非药物干预新路径

市政协委员 张春明

传统养生功法群众基础深厚，八段锦、太极拳等项目在我市社区、公园、养老机构拥有大量自发习练人群，部分单位也会开展工间文体活动，具备体卫融合落地的群众基础。

从医学实践来看，传统导引功法作为非药物干预手段，可辅助调控血压血糖、改善睡眠、缓解骨关节疼痛、提升老年人平衡能力，能够与药物治疗、中医体质调理形成互补，契合慢病全周期管理的工作需求。

如何推动传统导引功法由阶段性文体活动转变为规范化慢病干预措施，为郑州市慢病关口前移探索非药物干预新路径？建议建立卫生健康委、体育局、民政局、总工会、中医院及社区卫生服务中心等多部门常态化协同治理机制，构建分场景服务供给机制，社区依托健康驿站、社康，完成体质辨识、慢病筛查，针对不同慢病匹配八段锦、太极拳、五禽戏、易筋经，设置慢病新手班，组建自治习练小组；机关企事业单位推行15~20分钟简化八段锦工间锻炼，结合职工体检推送个性化方案，纳入健康单位、文明单位考评；养老机构区分自理、半失能老人，分别推广全套功法、坐式或床上简化版本，由护理员联合中医康复师开展风险评估，写入机构日常照护方案。同时，做好分层人才培育、闭环效果评估、多元保障、风险管控和考核督导，破解“有推广无标准、有活动无处方、有场地无专业”现实堵点。

打造全域医防协同数字体系

市政协委员 李娟

按照“全市统筹、平台赋能、标准统一、闭环协同、安全可控”原则，郑州应以破解慢病数据孤岛为核心，依托全民健康信息平台与医院数据中台建设，打通院内、院际、医防、居家四大数据壁垒，统一数据标准、完善互通机制、强化数据治理、深化场景应用，构建“一人一档、一数同源、全域共享、全程管控”的智慧慢病管理体系。

具体来说，要夯实数据底座，统一全域标准体系，建立常态化数据质量管控机制，设置值域校验、重复筛查、异常数据过滤规则，保障归集数据真实、准确、可用；打通院内壁垒，实现临床数据归一归集，在医生工作站增设慢病全景视图，实现患者历次门诊、住院、检验、用药记录一键查询，将慢病随访、病例登记、并发症管理等业务全部嵌入正规医疗信息系统；重塑医防协同，完成医疗机构与公共卫生服务平台双向接口改造；贯通层级链路，依托全市全民健康信息平台，打通市、县、乡三级医疗机构数据通道，对接医保部门数据，规范第三方检验、外院就诊数据接入标准，实现全域资源共享；拓展院外场景，实现居家动态监测，建立慢病异常数据预警机制，推动慢病管理从“被动随访”向“主动干预”转变；强化安全管控，严防数据泄露、滥用、篡改，保障全域慢病数据安全合规流转应用。

发挥中医药“治未病”独特优势

市政协委员 王慧琴

慢性病防控重在源头预防，中医药“治未病”理念与慢病“早筛查、早干预、早管控”高度契合，在高危人群风险阻断、稳定期症状改善、并发症预防、生活方式调摄方面具备简、便、验、廉的特色。

为推动中医药“治未病”与慢病防控深度融合，建议由市政府统筹卫生健康、疾控、中医药管理部门，出台专项实施意见，将中医药“治未病”纳入全市慢性病综合防控总体规划。明确县级中医院作为县域慢病中医药防治牵头单位，依托紧密型县域医共体，建立“疾控定标准、中医院做技术支撑、基层医疗机构落地执行”的协同工作模式。打通公共卫生慢病系统与中医健康管理平台接口，优化公共卫生绩效考核体系，增设慢病高危人群中医体质筛查率、中医干预覆盖率等量化考核指标，调动基层主动开展治未病服务积极性。抢抓河南省中医适宜技术医保试点机遇，扩大慢病预防性中医药服务保障范围，设立市级中医药“治未病”助力基层慢病防控专项经费，重点支持县级治未病中心标准化建设、基层适宜技术推广、人才培养、信息化配套。强化基层能力建设，推行标准化干预方案，创新精准科普宣教，转变群众健康观念，压实医疗机构主体责任，推动上下联动形成工作合力。

重构基层慢病“多病共管”服务体系

市政协委员 孔天东

医防融合背景下，如何开展基层慢性病“多病共管”能力建设与服务体系重构？

郑州应加快推进“郑州健康云”一体化平台建设，整合医疗、公卫、医保多源数据，在现有“互联网+慢性病”管理平台基础上扩容升级，把肿瘤等重大慢病纳入统一管理。归集医院诊疗、基层随访、慢病管理、用药记录，建立动态更新的综合健康档案。设置指标、用药依从性异常自动预警功能，信息自动推送至家庭医生工作端，为“多病共管”提供信息化底座。

借鉴肿瘤口服靶向药依从性课题成熟实践路径，面向辖区65岁以上老年人开展基础疾病普查，建立“一人一档”综合健康数据库。依据共病数量、用药种类、认知水平、社会支持条件开展多维度综合风险评估，划分为低、中、高三个风险层级，匹配差异化管理资源，建立“以患者为中心”的“多病共管”评估—分层—干预—评价闭环体系。

针对多病共存患者的复杂性，在社区卫生服务中心推广“全科+专科+药学+护理+心理”复合型服务团队模式。推广二七区将公卫指标纳入临床绩效考核的改革经验，把“多病共管”相关综合指标纳入基层医疗机构绩效考核体系。依托市、县两级五大慢病防治中心，实施基层医务人员“多病共管”专项能力提升工程。拓展基层慢病管理范畴，推动肿瘤慢病化院外管理下沉基层，填补基层肿瘤共病管理空白。

专家声音

以标准化腹诊打造特色名片

特邀专家 牛学恩

发挥中医药特色优势、深度融入慢病全周期管理，是落实健康中国、健康郑州行动的关键，也是郑州建设国家中医药传承创新发展试验区的标志性工作。

郑州应重构一体化协同机制，整合阵地资源打造“一站式”中西医慢病管理中心，统一设置治未病诊室、中医腹诊评估等，实现一次就诊同步完成中西医评估。统一居民电子健康档案，打通公卫、中医、临床数据壁垒。优化多部门联合考核，建立分级双向转诊闭环，升级家庭医生签约服务包。

搭建本地化标准化体系，编制管理指南，围绕高血压、糖尿病等五大高发慢病，分阶段制定统一干预路径，将《中医腹诊临床操作规范》列为评估工具写入指南，明确各类慢病对应腹证分型与调养方案，全域推广标准化腹诊，打造可复制的郑州特色治未病模式。

建强中西医复合型人才队伍，实施双向交叉培训，同步开展西医全科医师西学中专项培训、中医医师慢病规范化培训，组建中医腹诊专家团队，常态化下沉坐诊、实操带教，现场开展病例教学，提升基层辨证精准度。

与此同时，从完善医保、财政、价格多重保障，搭建中西医融合智慧慢病管理平台，深化全民分层科普等多方面发力，真正将中医药治未病理念贯穿慢病全周期，全面提升全市居民健康获得感。

推动居家医养结合高质量发展

特邀专家 李敏

聚焦把家庭医生签约服务嵌入中医药个性化健康管理服务来设计与推广，建议编制市级《家庭医生签约嵌入中医药个性化健康管理服务规范》，明确服务对象、团队配置、服务流程、质量考核指标，形成不同病种、体质的服务参考模板；将家庭病床中医药服务覆盖率、服务质量、群众满意度纳入家庭医生签约绩效考核；构建医联体—社区网格—家庭照护联动格局，优先在老年人口密集社区试点，逐步在全市推开。

由市级医疗机构牵头出台居家中医药上门服务操作指引，明确服务准入、操作流程、禁忌清单。落实服务前风险评估、充分知情告知，完善居家场景应急处置预案。推动医疗责任险扩大对家庭病床上门中医药服务的覆盖范围。明确居家适宜开展的中医技术目录，厘清院内与居家服务边界，在安全前提下丰富服务供给，化解居家执业风险。

推进区域信息化整合，打通家医签约、家庭病床、中医药、慢病管理系统壁垒，建设包含中医体质信息的统一电子健康档案，减少重复录入，实现服务全程留痕可追溯。运用大数据开展重点人群智能筛查与康复效果评估，拓展“互联网+居家中医康养”。补齐基层人才短板，完善医保经费保障，多维度开展科普宣教，不断推动居家医养结合高质量发展。

打通全周期连续服务链条

特邀专家 夏俊博

郑州市老年慢性病健康管理已经搭建起制度和服务网络基础。落实主动健康理念，要立足老年人真实需求，推进分级分类管理，做实前置干预，打通机构间服务衔接，补强基层人才，完善各项配套保障，推动健康服务下沉社区、走进家庭。

依托现有健康档案与智慧慢病平台，常态化开展老年综合评估，按照年龄、慢病数量、风险等级、失能程度、心理状态完成人群分层。针对高风险、多病共存、高失能风险老人强化上门随访，稳定慢病老人落实规范化管控，低龄健康老人聚焦健康促进。按需配置差异化服务包，把有限资源向重点人群倾斜。

调整基层随访工作导向，除了测指标、填报数据以外，同步摸排饮食、睡眠、运动、情绪、起居情况，深挖慢病波动的诱因，给出可落地的个性化生活方式、运动、饮食建议。开展运动干预前，提前评估老人心肺、骨关节基础条件，把风险前置干预做实做细。

由卫生健康部门牵头，建立三级医院老年医学、康复科室与基层医疗机构对口协作、双向转介制度。明确出院环节要求，主管医师出具通俗易懂、社区可执行的延续治疗与康复方案，同步推送至属地社区卫生服务中心，由社区承接后续复查、方案调整工作。在严守数据安全与隐私保护前提下，推动住院、体检、居家监测数据互通共享，打通“医院—社区—家庭”服务闭环。

促进管理服务供需精准匹配

特邀专家 刘向哲

“主动健康”强调由患病后治疗向早筛、早管、连续干预转变，由单病种诊疗向全生命周期健康管理转变。

如何在“主动健康”理念下促进郑州市老年慢性病管理服务供需精准匹配？

摸清“需要什么”很关键。建议由市卫生健康委牵头，联合医保、民政、疾控和医疗机构，按中心城区、近郊和县域分层抽样，重点调查高血压、糖尿病、脑卒中后遗症及多病共存老人。患者端调查疾病数量、血压血糖控制、长期用药、就医频次、家庭医生实际服务、康复和上门需求、数字工具使用困难等；医疗机构端调查家庭医生实际管理负荷、康复人员和设备、出院信息回传、双向转诊、家庭病床供给等。形成“需求清单、资源清单、缺口清单”，作为资源配置和财政投入依据。

依托全民健康信息平台，将医院诊疗、基本公卫、家庭医生、家庭病床等信息整合到同一老年健康档案，建立“一人一档、一评估、一分级、一方案”的分类管理机制，实现资源随风险等级精准配置。以家庭医生为健康管理总协调人，连接二、三级医院专科医生，并根据需要纳入康复治疗师、护士、药师、营养师、中医师等，构建“1+1+N”慢病联合管理团队。建立重点老年患者出院信息自动推送机制，出院后由所在社区及时接续随访和康复评估，对需要康复者直接进入社区或家庭康复路径，推动“医院治急症、社区管慢病、家庭做康复”。

加快建设中医药三级防控体系

特邀专家 李芝明

围绕加快建设中医药“未病先防、既病防变、瘥后防复”三级防控体系，建议强化阵地建设，将中医体质辨识纳入居民电子健康档案的“首页数据”，在社区卫生服务中心和乡镇卫生院推广自助式“中医健康体验角”。依托紧密型医联体，三级医院治未病中心向社区辐射，重点针对儿童青少年近视、肥胖、脊柱侧弯，以及职业人群的失眠、焦虑等问题，推行“一老一小”中医药健康促进行动。

深化协同赋权，在全市推广“慢性病一体化门诊”，实行“西医诊断评估+中医辨证干预”双师共管模式。落实岐黄工程、西学中等人才举措，通过柔性引才把国家和省级名老中医的传承工作室建到郑州的临床一线，让青年中医在跟师中快速提升处理疑难重症和建立中西医协同路径的能力。

加快数智赋能，建设中医药传承及智慧健康云平台，整合名中医诊疗路径与经典案例，开发适合本地居民的慢病康复智能辅助系统。探索将可穿戴设备监测的中医证候信息（如舌象、脉象趋势、睡眠质量）纳入居民健康档案，一旦发现复发苗头自动预警并推送食疗、导引等干预方案，真正实现“出院有人管、复发早发现、康养有中医”。

真诚回应

全方位全周期守护群众健康

市卫生健康委员会

紧扣《“健康中国2030”规划纲要》和健康郑州建设部署，近年来，市卫生健康委推动卫生健康工作由“以治病为中心”向 “以人民健康为中心”转变，构建“政府主导、部门协作、社会动员、全民参与”的防控格局。全市人均预期寿命已达到80.1岁，位居全国前列，慢性病综合防控工作取得一定成效。

慢性病综合防控是一项系统工程，也是一项长期任务。下一步，将以完善“1+5”协作模式为总抓手，围绕“疾控统管、专病支撑、协同发力”目标，补齐短板弱项，全方位全周期守护群众健康。

推动慢病防控纳入市县两级经济社会发展总体规划，建立跨部门常态化会商机制，持续巩固慢病示范区建设成果，构建多方参与的综合治理格局。推广市域一体化慢病管理信息平台，依托“三医一张网”搭建全市统一慢病质控平台，逐步打通医疗机构与公卫系统数据，推动诊疗数据回流社区。拓展高危人群AI预警应用场景，实现慢病早预警、早干预。

深化医防协同联动，健全疾控中心与五大慢病防治中心数据共享、业务联动、联合督导制度。压实各方责任，贯通“防、筛、诊、治、康、管”全周期链条。抓实四类重大慢性病专项行动，高质量完成各项民生筛查实事，优化健康小屋运维管理。

加大基层硬件投入，逐步配齐慢病诊疗设备，健全基层人才培养激励机制，推动市级专家下沉，推行分类差异化管理，提升精细化服务水平。深化健康促进行动，培育全民健康新风尚。

织密织牢慢病医疗保障防线

市医疗保障局

门诊慢特病保障是医保待遇保障的重点民生工作，是减轻慢病患者负担、防范因病致贫返贫、推进健康河南建设的关键支撑。近年来，市医保局坚决落实国家、省医保局部署，聚焦慢病患者急难愁盼，健全机制、创新模式、补齐短板，稳步提升门诊慢特病保障精细化、便民化、规范化水平，不断增强参保群众获得感、幸福感。

按照全省医保部署，将进一步优化政策体系，落实全省慢病保障统一规范，推动优质医药资源下沉基层，强化重点群体兜底救助，用好个人账户家庭共济政策减负惠民；迭代升级智慧经办服务，优化AI智能审核模型，精简办事流程，完善基层帮办代办服务，破解老年群体办事难题；深化部门数据互联互通，依托大数据开展慢病精准筛查、前置干预，推动慢病保障由被动报销向主动健康服务转变；健全基层考核激励机制，推广长处方、线上续方服务，探索慢病监测设备医保支付试点，夯实基层慢病管理能力；从严抓实基金智能监管，常态化开展风险排查，严厉打击欺诈骗保行为，全面提升门诊慢特病保障规范化、精细化水平，全力织密织牢慢病医疗保障防线，持续减轻群众慢病就医负担，为推进健康郑州高质量建设贡献坚实医保力量。

不断提升养老服务

机构健康照护水平

市民政局

养老服务机构是集中照护老年人的重要阵地。近年来，市民政局将慢性病早防早控作为养老服务机构健康管理的重要任务，坚持预防为主、医护融合、医养协同，着力构建“筛查、监测、干预、转诊、随访”的闭环管理体系，推动养老服务机构从“被动照护”向“主动预防”转变。

针对当前部分养老服务机构仍存在的“重照护、轻预防、专业力量不足”等突出问题，聚焦老年人慢性病预防补短板、强弱项，下一步将重心前移、靶向施策、协同促效，牢固树立“预防优先、防重于治”理念，引导养老服务机构将资源向预防环节倾斜，主动开展健康风险防控，早筛查、早预警、早干预，切实降低源头风险；持续开展养老护理员专项培训，提升一线人员预防服务能力，深化医养融合服务，推动专业医疗预防力量下沉养老服务机构，补齐机构专业短板；动态管理健康档案，定期开展风险评估，区分人群分类施策，深化部门协同，通过养老服务机构前置预防，努力延缓慢性病进展，实现老年人少生病、少住院，持续提升养老服务机构慢性病防控服务水平，为推进健康郑州建设做出应有贡献。

本报记者 赵文静 整理